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没有止不住的血,可是,血到底要怎么止?


前些日子,看见丁香园发表了一篇关于止血的文章《今天,要讲四个充满「血色」的故事》,甚是生动有趣。其中使用橡皮止血带的情节使得我印象深刻:


「放心,就没有我止不住的血!」作者老师的语气中充满了自信,一看就是常年奋战在急诊急救一线。语言简洁,既安慰了病人,又对自己的技术充满了信心,实属急诊急救领域医患沟通之典范。


其实,真要较上真儿来,世界上止不住的血多了去了。即便是将出血限定在外出血领域,依然有不少外出血是没法止住的。


作为创伤急救四大基本技术(止血、包扎、固定、搬运)之首,止血的事远远没有我们想的这么简单。


在那篇文章下,也有很多人询问院前急救到底该如何止血,今天,我们就来谈谈这个问题。



国内的教科书怎么说止血

人卫第八版五年制《外科学》[1]教材介绍了指压(止血点)止血法、加压包扎法、填塞法、止血带法(又分为充气式止血带法、橡皮管止血带法和布带绞紧止血法三种),并认为充气止血带法是最有效的止血措施。


人卫第二版《急诊与灾难医学》教材、中国红十字会总会、北京市红十字会、上海市红十字会等多个有红十字组织于 2010 年前编写出版的救护员及救护师资教程亦推荐的是以上止血方法(亦有部分教材推荐屈肢夹垫止血法、钳夹法等),只不过他们认为橡皮管止血带法是最有效的止血法[2-6]



由于编写时的时间问题,编写教材的老师们可能没有来得及将国际上关于创伤生命支持的最新进展编写进教科书里,由此就造成了目前我国有相当大一部分的医务人员仍然在沿用上述的止血法止血,止血效果可能并不理想。



教科书的止血法不理想?

对于院前来说,宥于设备的限制,诸如主动脉钳夹术等高难度方式是难以开展的。


而由于四肢具有深动脉及深浅动脉间的广泛侧支循环,指压止血点止血法对于除指 / 趾出血这样的简单血供出血有效外,对其余肢体动脉出血均不能有效止血。


而卡扣式止血带和橡皮管止血带由于仅能压迫浅静脉,不能压迫动脉,且橡皮管止血带有较高的神经损伤发生率,已基本被急救领域所淘汰。

屈肢夹垫止血法因为痛苦巨大易造成关节脱位、止血效果差等原因亦被淘汰。



为什么有的血止不住?

对于出血而言,其止血过程归根结底还是我们生理书上所写的那个过程:

  • 血管收缩血流变慢;

  • 血小板粘附聚集激活凝血因子;

  • 形成纤维蛋白-血小板复合物建立牢固的凝血块,止血。

但是对于很多创伤而言,由于血管呈半离断状态,无法收缩,血流无法减缓,于是就无法完成血小板的聚集,进而就无法完成上述止血过程。


由于我们这不是一篇病理生理学文章,对此我们就不再详细讨论了。



到底如何止血?

对于止血,国际上的多个指南及教材以及中国红十字会所出版的最新救护员及救护师资培训教材[7-12]是这样建议的:


1. 直接压迫出血处

对于所有的外出血,首先应当直接压迫出血处,绝大多数的轻度创伤可以通过压迫达到止血目的。


2. 弹性绷带包扎止血

对于较大的出血,可以在直接压迫的基础上使用弹性绷带进行包扎止血,并且推荐将弹性绷带稍稍拉伸以施加更大压力。


3. 填塞后包扎

对于贯通伤和盲管伤,可以考虑使用敷料填塞后再进行加压包扎止血。


4. 使用止血带

对于使用上述方法仍然无法有效止血的病人可以考虑使用止血带。


国际通行的院前创伤急标准教材《国际创伤生命支持(ITLS)》和《院前创伤生命支持(PHTLS)》推荐使用气压止血带(如血压计袖带)、布带绞紧止血法或商业化止血带。



鄙人认为,此类止血带可能是因为可以均匀的向肌肉、骨骼及其附属组织施加压力,通过肌肉的挤压作用将血管压闭从而拥有较好的止血效果。


同时,《PHTLS》还对止血带的使用做出了如下补充:

  • 对于使用止血带的患者应当在伤口近心端而非上臂 / 大腿的中上 1/3 交界处使用止血带。

  • 一个止血带无法止血可以在其上方使用第二个止血带并分别标注两个止血带的使用时间。

  • 越宽的止血带需要的止血压力越小。

  • 应当考虑对于使用止血带的患者进行合理的镇痛。

  • 在到达医疗机构前,止血带不应被取下。


5. 使用止血粉和止血药

对于使用了止血带仍然无法止血或者伤口处于颈部等部位无法使用包扎和止血带的情况下,可以考虑使用止血粉或局部止血药。


但值得注意的是,仅有QuikclotTM、Combat GauseTM等少数几种止血粉或局部止血药被推荐使用。


而我国常用的云南白药等中药或民间常用的沙土、香灰等是不被推荐使用的,因为其可能导致剧痛、乌头碱中毒、增加伤口清理难度、其他部位血栓等并发症。


6. 使用抗纤溶药物

对于严重创伤患者可以考虑在创伤 3 小时内使用抗纤溶药物氨甲环酸减少失血。


其使用方法是首先 1g 静推 10min,然后追加 1g 静滴 8 小时。但在创伤后 3 小时以上使用可能会增加不良事件发生率。

人人皆知血不能白流。


即便是医学生遇到紧急情况亦有可能惊惶失措最终错失挽救生命的良机。不管是普通人还是医生,只有平常多学习和复习急救技能、多次演练急救预案,才有可能在生死攸关之际挽生命于狂澜。

希望全天下的人们都能永远平安。


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本文作者:罗胜 河北医科大学急救队

责任编辑:shamouer

排版设计:shamouer、单人加

图片来源:gettyimages by Syd Brak


参考资料:

[1]外科学.陈孝平,汪建平.8版.人民卫生出版社.2014.06

[2]急诊与灾难医学.沈洪,刘中民.2版.人民卫生出版社.2014.05

[3]救护师资培训教材.中国红十字会总会.社会科学文献出版社.2009

[4]救护员指南(黑白版).中国红十字会总会.社会科学文献出版社.2006

[5]现场初级救护手册.上海市红十字会,熊仿杰.上海交通大学出版社.2008

[6]急救手册(普及版).北京市红十字会.农村读物出版社.2008

[7]2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid.American Heart Association,AmericanRed Cross.Circulation[J].2015;132:S574-S589

[8]International Trauma Life Support for Emergency Care Providers. / [edited by] John Campbell.-8th edition.Peason

[9]院前创伤生命支持(军事版) / (美) 诺曼主编 ; 赵铱民 , 梨檀实主译. -西安: 第四军医大学出版社.2015.4

[10]2011年国际急救与复苏指南.红十字与红新月国际联合会.2011

[11]救护师资教程(二) 心肺复苏与创伤救护.中国红十字会总会.人民卫生出版社.2015

[12]救护员.中国红十字会总会.人民卫生出版社.人民卫生出版社.2016

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