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骨髓移植,儿童急性白血病患者到底该不该做?
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健康君说
本文由2016年10月2日的向日葵在线讲座内容整理而成,全文约1万3千字。感谢胡主任的耐心讲解,感谢志愿者讲座前后的辛勤工作。

讲座专家胡绍燕医生,苏州大学附属儿童医院血液专科主任,血液肿瘤实验室主任。中华医学会儿科分会血液组副组长。江苏省医学会儿科分会血液组组长,苏州市医学会儿科分会血液组组长,美国血液学会(ASH)会员和国际儿童肿瘤协会(SIOP)会员。


文字整理:王尚莹 王博 李佳


各位家长,今天非常高兴跟大家一起来学习急性造血干细胞移植。今天讲课的题目主要是根据大家的需求,因为现在急性白血病在儿童当中感觉是变得越来越多。那么就治疗方法上,造血干细胞移植,要不要做,什么时候做,做的效果怎么样,我们今天做一些相关的介绍。


儿童急性白血病的类型和特点


到目前为止,急性白血病依然是使儿童,包括其家庭遭受重创的最主要疾病之一。急性白血病在儿童群体的表现是,急性淋巴细胞性白血病最多,急性非淋巴细胞白血病相对发生率要低一些,这个发病特点和成人的急性白血病是不一样的。


在成人的急性白血病当中,急性淋巴细胞白血病的发生率只有15%到20%的样子,而急性非淋巴细胞白血病,就是所谓的急髓,这种白血病的发生率比较高,一般的话能达到80%左右。儿童正好是反的,急性淋巴细胞白血病的占到80%,而急性非淋巴细胞白血病,只有20%。


所以在病房的时候,会发现很多小朋友都是急性淋巴细胞白血病,有很多很多共同的东西,因为觉得大家是一个类型的。而急性非淋巴细胞白血病,相对来讲,家长就有点儿孤独无助,怎么整个病房里的病人都是急淋,为什么就我们家是急非淋呢?


到目前为止,这个原因大家都不是很清楚,只是从发生学的角度来讲,因为儿童是一个不断生长发育的时期,淋巴系统的发育成熟是随着身体的长大过程逐渐成熟的,所以从这个角度来讲,在这个成熟过程当中,容易出现各种各样的突变,那么相对来讲,发生急性淋巴细胞白血病的概率大一些。


我看到很多小朋友的家长都特别关心急性淋巴细胞白血病,那么也说明,这个急性淋巴细胞白血病在儿童当中,更常见一些。所以家长问的问题,也更多的是针对急性淋巴细胞白血病,那么我们首先介绍一下急性淋巴细胞白血病。


急性淋巴细胞白血病是否需要骨髓移植?


急性淋巴细胞白血病简称急淋,一般来讲从生下来之后,这种毛病就开始见到了。婴儿期比较少见一些,这种婴儿期的急性淋巴细胞白血病,因为相对来讲,它的分子机制比较特殊,治疗反应也比较差。所以我们有个专门的名称叫婴儿白血病。


目前总体来讲,急性白血病的治疗,特别是急性淋巴细胞白血病,儿童患者的治疗,做得非常规范:原因之一就是这个病在儿童当中更易发生,因为发生的人群多,所以不管是对医生,对家庭,还对社会,都更容易被关注,这么多年以来,儿童急性淋巴细胞白血病的治疗效果有目共睹,取得了非常显著的成绩。


目前,单纯的化疗对急性淋巴细胞白血病的低危型,长期生存率的话能达到85%到90%左右,我指的是国内,在国外发达国家,比如说在美国的St Jude,那个地方基本能达到94%的样子。所以低危型的急性淋巴细胞白血病的治疗效果,单纯的化疗已经很好了,不需要做移植。


而中危型的急性淋巴细胞白血病,如果单纯靠化疗的话,长期生存率也能达到80%左右,所以对大多数中危急淋的小孩,我们还是提倡先做化疗。如果说化疗之后复发了,可以考虑做移植,如果说化疗比较顺利,我们是不推荐做移植的。


而高危的急性淋巴细胞白血病,比如说现在我们目前正在进行的一个全国协作组方案,叫CCCG-ALL-2015方案,病人经过治疗或者经过分子学的诊断已经被归入高危的话,就是百分之百是要做移植的。为什么呢?因为单纯的化疗后,这种孩子肯定会复发的,所以就不如在他疾病得到缓解控制的时候,尽早开展造血干细胞移植,使病情能够得到根治。


如何判断病情的危险度?


可能有些家长想知道,我们家是低危的,中危的还是高危的? 我建议家长不必把相关的白细胞啊,包括分子生物学的标记之类的全都记在心里。你只要在治疗过程当中询问医生,在疗效的评估点上,你们家孩子是低危的,中危的还是高危的?另外再问问医生,具体哪个指标是中危的,或者哪个指标是高危的,这就够了。因为我们有十几个指标来判断高中低危,所以没有专业背景的话,记起来蛮难的,那么你就尽力记好自家孩子是哪个因素归入的哪一档就可以了。


平常我查房的时候,也特别喜欢问家长,有的时候看到是中危的,我会问,你知道哪个指标是中危的吗?比如有的家长回答我知道的,我们家来的时候是已经超过十岁了,所以给归入中危了。然后,我说治疗效果有什么问题吗?他说治疗都挺顺利的。那么就说明化疗对这种中危患者效果是很好的,一般的话是不推荐做移植的。


也有的家长会告诉我,我们家是中危的,第十九天MRD(Minimal Residual Disease 微小残留病变)特别高。这种情况下,我要跟家长讲,你以后要一定要多看看MRD,看看在46天,包括在以后,最好也做下监测,这样的话有帮助选择是一直坚持化疗呢,还是在某个时间段做造血干细胞移植。


那么有的家长会说,我们家46天的那个MRD就是高的。这种情况就是告诉你,基本上就做造血干细胞移植了。那么接下来就是选择在哪个时间点开始做造血干细胞移植?


到目前为止,我们国内除了在做这个CCCG-ALL-2015方案的化疗之外呢,其实还有一个方案就是CCLG-ALL-2008方案。不同的协作组方案是有一些差别的,不同的方案相对来讲做造血干细胞移植的评估点是不一样的。我们也是,高危病人基本上就不能再按照一般方案去走了。所以我们平常是根据你所在的这个医院这个治疗的医生的经验,还有他们的治疗体会,来告诉你在某个点做造血干细胞移植,你不能千篇一律。


对急性淋巴细胞白血病而言,我们一般只有对高危病人在第一次治疗缓解之后,尽早开始造血干细胞移植。就算开展造血干细胞移植,我们也希望病人在移植之前能够接受2到4次大剂量的甲氨蝶呤,其实你们看到的颜色就是黄药水,黄药水的主要作用,除了对骨髓当中的白血病细胞有效果,它还对骨髓外的白血病,比如说能够通过血脑屏障进入中枢神经系统,也能通过血睾屏障进入睾丸,那么这种大剂量的甲氨蝶呤的话对髓外白血病有非常好的治疗效果。


所以我们在做造血干细胞移植之前,都尽量给病人用2到4次大剂量的黄药水,先做一个髓外的清除,使这个髓外的白血病的残留病灶也最低,这样的话对降低移植之后髓外白血病的复发,有非常好的预防效果。


如果说单纯的化疗,就是说低危的病人或者中危的病人,我前面讲过了,虽然低危的病人,85%到90%可获得长期的缓解,又叫临床的治愈。中危病人,有80%左右的人单纯的化疗,可以获得这个临床的治愈,可是毕竟还有15%到20%,甚至更高一点的病人,会面临着复发,这种病人一般都是在复发之后才做造血干细胞移植。


对一个小孩子来讲,选择做移植还是不做移植,实际上我们也是评估,如何是对小孩子受益最高的选择。因为这个人群概率里面,80%都能够得到治愈,那么我不可能说为了一个20%,让那些80%的人都做造血干细胞移植。毕竟造血干细胞移植有它的一些副作用,后面我们会提到。


也是因为这样的原因,对这个低危的病人和中危的急淋病人,我们是先进行化疗,不会主动谈移植的事情,就是觉得单纯化疗就能够使大部分小孩子都能获得治愈,能够将来正常的生活,正常的学习,正常的工作,也可以生儿育女。所以低危的和中危的病人,我们原则上是在第二次复发的时候,才建议做造血干细胞移植。


急性非淋巴细胞白血病是否需要骨髓移植?


对于急性非淋巴细胞白血病的儿童患者,我们也是根据危险度进行治疗的。但是很遗憾,到目前为止,急性非淋巴细胞白血病,单纯化疗的效果跟急性淋巴细胞白血病相比要差很多。比如说在发达国家,急性非淋巴细胞白血病低危型的病人,单纯化疗的话也就是70%到75%的临床治愈,有的文献报道80%,但是,事实上大家都知道对急性非淋巴细胞白血病,相对来讲单纯化疗容易复发。


一般来讲,对急性非淋巴细胞白血病低危型的病人,我们也不谈做异基因的造血干细胞移植,但是有的病人为了避免复发,可以做自体的造血干细胞移植,这一点我们也是支持的。因为自体造血干细胞移植,从治疗原理上来讲,其实就是把化疗方案的化疗剂量变得更大了,大到病人如果不自己存下干细胞,不留下种子的话,那么他没办法承受过来,而自体造血干细胞移植,可以对这种病人起到更好的杀白血病细胞的作用,能够有效地降低白血病复发。


而中危的急性髓细胞白血病,相对来讲单纯的化疗容易复发,这个复发率的话,差不多有50%,甚至还要高一些。所以对中危型的急性非淋巴细胞白血病,我们是看供体的情况。如果供体比较好,比如说同胞全相合,或者是说相合位点比较高,一般家长有移植的意愿,我们也可以选择做造血干细胞移植,因为毕竟它的复发率比较高。


而高危型的急性非淋巴细胞白血病,就跟高危的急淋一样。我们一旦明确他是高危的话,那第一个跟家长谈的就是要做造血干细胞移植的准备。家长会问我家有供体吗?怎么做呀?我们说供体不是问题,主要是在经济上能够有一个准备,另外心理上也能够准备,能够接受造血干细胞移植这件事情。高危的病人,不管供体怎么样,是需要做移植的,因为不做移植的话,高危的急性髓细胞白血病,几乎100%会复发的。


怎么判断患急性非淋巴细胞白血病的孩子的危险度?


关于危险度的评价,急非淋比急性淋巴细胞白血病还要多,所以家长只要问医生,自己的孩子现在是中危的话,具体指标有哪个?一般只有1到2个就够了,不会说所有的都能达到。高危的也一样,可能会由一个单纯的基因突变就判断孩子是高危的,需要做造血干细胞移植。所以作为家长,你只要知道自己家里的小孩子,这个危险度的评分当中最主要的那个点就够了。


所以综上所述,就是说急性非淋巴细胞白血病,低危的病人,我们原则上也是推荐做化疗的。有的病人也可以考虑做自体造血干细胞移植。还有一些低危病人,比如说有同胞全相合的,不管是国际上,比如欧洲的EBMT,美国的ABMT,也是首选做移植的,因为这样可以极大程度地避免急性非淋巴细胞白血病的复发。


中危和高危的病人,推荐做移植。中危的病人,会考量化疗受益还是造血干细胞移植受益。这个时候就看看造血干细胞移植的供体的准备情况,供体的准备,决定了中危的病人是不是做移植。而高危的急性淋巴细胞白血病,不管什么样的供体都需要做移植的,不做移植的话,这种小孩子话其实你前面花多少钱,走了多少艰辛的路程,最后都是面临着复发这么一个结局,所以我们是推荐做移植的。


复发的病人要不要做移植呢?


这个也是有争论的。


急性淋巴细胞白血病,如果复发的比较晚,比如说整个的治疗,我指的是口服小剂量的甲氨蝶呤,口服小剂量的6-mp,整个维持治疗都结束了,从结束的那天开始算,治疗时间停止已经超过半年,这种病人复发的话那就叫晚期复发。


离这个结束口服的维持治疗时间越长,越晚复发的病人,相对来讲,他再次化疗的时候,会比较敏感,所以晚期复发的病人,你也可以考虑做移植,也可以考虑再做化疗,但是再做化疗相对来讲的话复发率还是很高的,所以从我们的推荐还是做造血干细胞移植。


而那种早期复发,就是说停止口服的所有药物不到半年就复发了,这种病人的话肯定要做造血干细胞移植的,因为化疗的话相对来讲还是面临着复发。


那种极早期复发,一般来讲是治疗开始后十八个月内复发的病人,肯定是要做移植的,而且移植的效果,比晚期复发差很多。


急非淋的复发,不管是早期复发还是晚期复发,只要复发都是推荐做造血干细胞移植。


· 一旦病情复发,到底是该走化疗,还有走造血干细胞移植?如果复发的时候做移植效果怎么样呢?


复发时候是否做造血干细胞移植,很大程度上还是取决于你做移植的那个点,白血病细胞的负荷还有多少,我们叫MRD,也就是白血病细胞的残留还有多少。如果在移植的那个点,白血病的残留非常非常少,少到什么程度啊,机器检测不出来了,这种状态下的话做移植效果好,移植后复发率相对来讲不会超过20%,如果说你在做移植的那个时间点MRD还挺高的,那你做移植其实也是白做,只是为了家长的一份心意,移植后容易复发。


对于复发的病人,我们做移植之前,都要想办法用尽各种的治疗手段,使骨髓的白血病细胞达到很低的水平,最好使MRD能达到10^(-4)以下,那么这样再做移植的话,相对来讲治疗效果就比较好一些。


· 怎么能使MRD降到最低?


这个取决于小孩之前的治疗中,用了多少药;治疗做了多少个疗程;在这个疗程当中,都用过什么药;对哪些药物看起来是敏感的,哪些药物不敏感的……然后我们再做适当的组合。如果孩子对前面的所有高剂量药物,比如高剂量阿糖胞苷、高剂量甲氨蝶呤、高剂量环磷酰胺,都用过了,治疗效果还是不好,那么这种情况下我们就要尝试新的药物。


比如说,克拉曲滨(cladribine),氯法拉滨(clofarabine),或者是万珂 (Velcade),还有现在新的治疗方法,特别是对B细胞急淋,CD19阳性的CAR-T,这个很多家长都听说过了,然后也对它寄予了很大的期望,觉着这个CAR-T真神奇,后面我也会介绍,看CAR-T在哪些情况下适合使用,有什么用。


对于急非淋的复发,如果能够缓解,当然更好。如果说不缓解,MRD还是比较高,比如说骨髓当中还有10%甚至50%的白血病细胞,在这种状态下急非淋也可以做移植,一般推荐<25%的水平。移植后治疗效果虽然不如缓解的好,但是比急淋的MRD高的做移植治疗效果好了很多。


原因是做移植之后,移植的供体细胞有一个抗白血病细胞的效果,这种抗白血病细胞效果,在急非淋,要比在急淋,特别B系急淋当中要强很多,所以对那种急非淋的病人即使没有完全缓解,那么我们也可以强行做移植,就是利用了移植之后的供体抗白血病细胞的作用(GVL)。


在B系急淋当中,强调一定要使MRD低,就是因为即使你做了移植,供体的抗白血病细胞的作用,就不如急非淋和T系急淋更明显,一般来讲,供体的抗白血病细胞作用在B系急淋当中显得比较弱。


现在大家已经了解,我们在什么情况下,应该选择做移植?在哪个时间点去做移植?当然具体还要跟自己的医生去讨论。这里有一点跟大家特别说明,因为不同的医生,做移植的和不做移植的,对移植的认识是不太一样的,所以当你讨论的时候,一方面跟自己的主管医生去讨论,另一方面也可以再问问移植专家的意见,这样综合之后,对你最终做决定可能更有帮助。


为什么化疗效果不好之后非要做移植?


到目前为止,大家公认做移植的两个主要原因:第一是移植之后,能够达到造血重建,第二是移植之后能达到免疫重建,我们分别就这两个方面说明一下它是如何影响到白血病的预后。


我们都知道,其实白血病细胞是杀不完的。化疗的剂量越大,理论上死的白血病细胞就会越多。细胞死的越多当然骨髓中存留的白血病细胞就会越少,MRD就越低,如果超大剂量化疗,你不做干细胞储备的话,这个病人的骨髓是一种衰竭的状态,一般来讲粒细胞的缺乏时间超过七天,这个病人就会不可避免地发生感染,粒缺的时间越长,病人感染的程度越重,如果超过两周,这个人的感染,可能就会变成致命性的感染了,这也是为什么就说,如果是一个超大剂量化疗,一定要有干细胞作为储备,那么造血干细胞移植就是达到这么一个作用,把储备的供体干细胞回输给病人,使病人恢复造血,做造血的支持。


造血干细胞移植的第一项功能,就是说在一个超大剂量或者叫致死性化疗之后,把供体的干细胞回输给这个病人,使这个病人能够在短期时间恢复造血,让她避免因为造血功能衰竭导致死亡。


也是因为用了一个致死性化疗之后,使这个病人体内的白血病细胞得到了极大程度的减少。少到什么程度,那就说用常规的检查手段比如说骨髓涂片,做免疫分型,做基因的检测都检测不到了,造血一旦恢复,病人的骨髓处于一种缓解的状态。


我们后面又提到了免疫重建。免疫重建的目的主要是通过免疫细胞杀白血病细胞的作用。为什么病人会得白血病?就是因为他的免疫系统出问题了,这种免疫监视出问题之后,导致白血病细胞无限制的增殖。


而免疫重建之后,他重建的是供体的细胞,所以在这过程当中,这个供体的免疫细胞跟这个病人的免疫细胞是不相容的,他就会把这个病人的白血病细胞当做异己的成分把它清除掉,其实就是我们叫的移植物抗白血病的效果,也就是免疫重建的一个具体表现。


造血干细胞移植一方面是用大剂量化疗使白血病细胞最大程度的得到清除,而后面剩下的白血病细胞,要通过供体的这种免疫细胞来识别、来杀灭这种剩余的一点点白血病细胞。所以造血干细胞移植能够使这种急性白血病病人得到根治。


· 为什么我们家的孩子移植之后还会复发呢?


不是有供体免疫细胞能够识别吗?这是因为白血病细胞在移植之前的负荷特别高,而化疗之后,免疫系统需要一年以后才能长好,清除的又不够彻底,所以它就容易复发出来。


·为什么移植物对急性非淋巴细胞白血病,包括对T系急淋就有比较好的抗白血病细胞的作用,而对B系急淋抗白血病的作用就弱呢?


到目前为止,大家还不是很清楚,只是说发现这么一个现象。急非淋的病人你可以在MRD比较高,就是甚至在白血病没缓解的时候可以强行做移植。而急淋,特别是B系急淋的小孩子,如果不缓解的话,最好不要去做移植,做移植效果也不行。


· B系急淋的小孩子,如果不缓解的话怎么办呢?


现在有了一种新的CAR-T技术。这种CAR-T,它也不是对每个B系急淋的小孩子都有效果的,它只针对于对CD19是阳性的B系急淋的小孩子有效果,原因是这种T细胞,它瞄准的就是那个CD19阳性的B细胞,所以能否做CAR-T,要看这家孩子CD19表达是不是阳性的B系急淋。


目前有些研发公司也在研发针对CD22的抗体阳性的CAR-T,但是现在它的市场产品还不成熟,目前产品成熟的细胞免疫所谓的T细胞,就是主要是针对CD19阳性的T细胞,就叫CAR-T细胞。


还有一种急性白血病,我们叫成熟B细胞白血病。成熟B细胞白血病的话,它表达的是CD20阳性的,这种病人其实是可以用一种特殊的单克隆抗体,叫美罗华,它主要就是针对CD20阳性的成熟B细胞白血病的,效果非常好。


还有一种成熟B,它是CD19阳性的。这种病人就可以考虑用CAR-T细胞治疗。最近有家长跟我提供一个新的信息,说对儿童急淋当中有一个带双抗体的一个抗体。这个双抗体的抗体,它也是针对这个 T细胞的标识,那除了有CD3阳性,他还有这个CD19阳性,这种就比那个针对CD20的单克隆抗体作用更明显了,但它都是针对的CD19阳性的B细胞。


我经常在微信群里看到一些家长对一些新的药啊,新的疗法呀,非常的兴奋,有的时候就会说,好像是克服白血病的神药发现了。


其实到目前为止,没有神药。


任何一个药的使用,任何一个方法都有它的局限性,有毒,也有安全性的考量,而且都有特殊的亚型,它不会适合于所有的白血病。这一点家长一定要看看,当你看这个新药的时候你看看,它主要针对的是哪些靶标。就说,比如CD20,CD19,这都属于靶标。有了合适的靶标,才能有合适的药物。


一般来讲,如果b系急淋,比如说表达CD19阳性的,那么在常规的化疗怎么都不缓解这种状态下的,可以尝试用CAR-T细胞治疗,但是CAR-T细胞,他有他的一些劣势,比如说他需要足够的病人本身的T细胞去做基因工程。同时,这种有效的CAR-T细胞,到目前为止,实验的手段和技术的层面上你是没办法避免细胞因子风暴的,有的小孩可能会因为细胞因子风暴那就没命了,所以在这个治疗过程当中,监测细胞因子风暴,也是非常重要的手段。


如果说你用CAR-T的细胞,没有细胞因子风暴的CAR-T细胞治疗,在一定程度上说明这个CAR-T细胞不是有效的T细胞,如果有效的话,都应该出现细胞因子风暴,有的只是比较轻,中等度的可以控制的。有些重的话可能来不及控制,但是如果说我们家孩子用了CAR-T细胞一点反应没有,也没有细胞因子风暴,那么基本上这个CAR-T细胞是不合格的。


现在市面上CAR-T细胞的公司特别多,真的是鱼龙混杂,所以我也希望家长自己心里清楚,有的CAR-T细胞确实是有效,有的CAR-T细胞的话可能是没效果的。


一般来讲,如果说这个人是CD20阳性的,那么你可以用美罗华。反正不管是CAR-T,针对CD19的还是单克隆抗体,是针对CD20的,目的都是在移植之前使MRD能够最低,低到检测值之后再做造血干细胞,移植复发的风险就会非常非常低。低到什么程度呢?不超过20%。


造血干细胞移植,供体怎么选择?


我刚才前面讲过了,就是如果危险度不是很高的时候,其实是很挑剔的,挑剔就是有没有合适的供体。到目前为止,国内包括国际上任何一个移植中心,首选造血干细胞的供体,是同胞全相合的移植。这是最佳的供体。除此之外,目前还可以到中华骨髓库,或者到其他的一些海外机构去找那个无关供体的干细胞,然后最多的其实是单倍体移植。因为单倍体,那是有血缘关系的爸爸妈妈兄弟姐妹,甚至堂兄弟。这种都是一个单倍体的移植,相对来讲的话更容易得到。


自体移植的话,对于低危的病人,也是一种预防复发比较有效的手段,这个自体移植,就是把自己的干细胞在某一个治疗阶段取出来,然后再回输回去。自体移植前面讲过,主要是为了,接受一个更大剂量化疗之后,达到骨髓的自救这么一个目的。


目前国外有几个大的协作组也有一些数据,就认为这个同胞全相合的移植,在降低复发率的方面,没有无关供体或者单倍体移植的效果好,但是同胞全相合的供体,因为移植的风险比较低一点,所以总体来讲还是不比单倍体移植或者无关供体的移植效果差。


移植是有风险的


这种风险首先体现在第一个预处理当中。


预处理就是一个大剂量的化疗方案。清髓的,或者是非清髓的,不管怎么样都要用一些化疗的药物,来杀白血病细胞。同时自身的免疫细胞也一块杀灭掉。那么在这过程当中,有的病人可能就是因为化疗药物特别敏感,会导致化疗相关性的死亡。


这是第一阶段,就是预处理当中可能会化疗相关性的死亡。另外预处理本身对身体器官也是有影响的。比如说我们儿童可能会影响生长发育,这个小孩可能就不长高了,就移植前那么高。还有可能就女孩不来月经了,不来月经的话,将来生育功能就有影响,女性的发育过程就有影响。男孩子也一样,如果无精的话,将来也没有生儿育女这种能力了。


另外化疗药本身有促进二次肿瘤发生的作用。但是不管怎么样,我们跟家长在沟通病情的时候都会说的一句话,你先想想你家是不是该做移植?为啥要做移植?如果说该做移植,而且必须要做移植的话,那所有的副作用,跟复发、跟生命、活着相比较,就都变的不是很重要了。


所以这也是为什么我前面用了很多的时间在讲,哪种程度,哪种危险可以考虑先化疗,哪种危险度直接考虑做移植,就是因为考虑到,预处理本身,生长发育、生育的影响。否则的话,如果说什么都不影响,那就各个做移植好了。


但如果是为了让他活下来,就是这么一个单纯的目的,考虑到复发的风险,还有后面复发治疗失败的可能性,需要做移植,那么后面这些担心就不能再担心啦。


所以家长有时候你真的要分清楚你家孩子该不该做移植,为什么做移植。如果在医生的帮助下能回答这两个问题,最后结果是我一定得做移植,那后边这些副作用就不要再去考虑了。


另外预处理相关的一些副作用,我们也在做一些监测。比如说在内分泌方面,现在我们也在做监测。从我们医院的角度,我们在跟内分泌科合作,包括成人的妇产科,就希望将来让我们孩子能够早期干预,能够比较健康地成长。


移植后有什么副作用?


刚才讲的第一关,就是说用化疗方案把这个骨髓摧毁了。摧毁之后的话,让他能接受供体的细胞,使供体细胞能够活下来。所以移植之后,第一关就是看供体细胞是不是活下来了,供体细胞活不下来的话,需要做第二次移植。这种可能性,一般来讲,再障的发生率高一点,白血病二次移植,原发性失败的发生率还是很低的,一般都不会超过5%。往往都是第一次就种活了,种活之后,接下来就开始发生移植后的相关副作用,首当其冲就是说移植物抗宿主病。


移植物抗宿主病 (GVHD),分急性和慢性2种。又分1度2度3度4度。度数越高,危险性越大,危害也越大。而且急性的比如说4度急GVHD,到后期,容易演变成慢性GVHD。所以控制四度GVHD,是我们移植医生,非常重要的一个治疗步骤。


移植物抗宿主病在一定程度上也有移植物抗白血病的效果。所以白血病的小孩子,我们对移植物抗宿主病不是零容忍,就是因为在一定程度上伴发着移植物抗白血病的这么一个效果。


除了GVHD之外,第二个可以致死性的并发症是感染。在这些感染当中,有细菌的,有病毒的,有真菌的。我们最怕的是病毒的感染,特别是巨细胞病毒感染,这种感染往往会跟病人的死亡是相关的。


这个感染在这个一年之内的各个阶段都可能会发生的。一般是移植早期容易发生细菌感染,到了移植晚期,主要是霉菌,或者是卡氏肺囊虫的感染。在中间阶段,就移植后一年的中间阶段,是各种各样的病毒的感染。我们也是因为有这些基本的常识,所以会感染的监测方面做的比较频繁一点,就希望能够早期的干预。不要使这种不可逆的,不能控的病毒感染比如说从病毒血症,变成了临床上一个非常明显的病毒感染,到那阶段的话就来不及了。


在移植最初的一个月,除了前面讲到的排斥反应还有感染之外,我们其实还怕一个毛病叫VOD,就是肝静脉栓塞。这种毛病有的时候也会把病人送走,所以这种并发症主要是预防为主,治疗的角度,现在国外用去纤苷,国内正规途径没有,水货是有的,但就是特别贵,一般的家里都承受不住。好在这种VOD的表现,发生率不是很高,所以一般的人都用不到这个药物。


除了上述并发症之外,我们移植之后,把感染关过掉了,把GVHD关过掉了,把VOD关过掉了,差不多一年之内,包括两年之内,你还要面临一个问题,就是复发的问题。


急性白血病移植后复发怎么办?


前面一直在强调移植前最好白血病细胞能够越低越好,就是为了防止移植后复发。前边MRD越低,后面复发的概率就越低,前面MRD越高,后面复发概率越高。所以B系急淋我们是要求MRD最好是检测不到,如果检测到了,不是很高也可以做移植。就是后面减抗排斥药的时候减的快一点。因为淋巴细胞回输的话,对B系急淋效果差,所以还能检测到的话,特别是如果有CD19表达,我们会考虑用CAR-T细胞治疗。


如果说是移植前肿瘤的负荷特别高的时候,比如说刚才讲过了,急性非淋巴细胞白血病,是可以强行移植的。那么在这种状态下,也是在移植后边,主要就是发挥这个移植物抗白血病的效果。如何更大程度地调动移植物抗白血病的作用,主要取决于免疫制剂是怎么用的,在什么情况下减免,什么情况下做供体淋巴细胞回输。供体淋巴细胞回输也是有效预防和治疗移植后复发的一个有效手段。


以我们医院来讲,目前我们在移植的时候,做造血干细胞移植当天,我们都会保留供体的一些细胞,然后冻起来,目的就是为了日后做供体淋巴细胞回输。那么供体淋巴细胞回输有什么作用呢?


第一个,它能够使骨髓造血功能不良变得好起来,因为我们有些病人,做骨穿会发现骨髓增生不是很好,但契合度(STR)是百分之百,即,都是供体的细胞,没有病人的细胞。但造血细胞就是不太好,在这种状态下的话可以考虑供体细胞回输,能够使得供体的细胞慢慢的变得好起来。这种状态叫移植物功能不良,然后做一个淋巴回输。


还有一种情况就是说病人的契合度(STR)下降了。供体的细胞的契合度下降之后,就意味着病人细胞长出来了,病人细胞长出来不就是代表着要复发了吗?所以在这种状态下,我们也会做供体细胞的回输。供体细胞淋巴回输,就能够通过诱导GVHD,通过诱导移植物抗白血病作用,能够把白血病细胞压回去,又得到缓解。但是很遗憾,白血病要复发的话,做供体淋巴细胞回输的时候,或多或少或轻或重都会伴发的一个慢性GVHD的过程。


一般来讲,如果移植之后一年之内病人不复发的话,那么超过一年之后,急性白血病再复发的概率很低很低了。低到什么程度呢?不会超过10%了。我们常常是监测两年。如果两年之后病人不复发,那么基本上这个病人就不会再复发了。所以这就为什么移植后的病人我们会让他两年之内都要定期地过来,过来之后要做骨穿,要做契合度的检测,然后要看他的MRD,就是说希望能够早期发现这种复发的倾向,早期干预。两年之后因为复发可能性很小了,所以就不再做定期的,非常频繁地监测了。


针对儿童急性白血病患者家庭的几点注意事项


· 请在正规医院接受治疗


总的来讲,急性白血病对家里来说是一个很大的事情。可能很多小孩会因为急性白血病,就是说救命的同时,也使家里变得非常的贫穷。所以我们也希望,急性白血病的治疗最好能够在正规的有经验的医院里面进行,包括造血干细胞移植。因为造血干细胞移植的治疗效果在不同的医疗机构它是不一样的,这就取决于医生的经验,还有护士护理的质量。很多因素都决定最后小孩子是怎么样的一个结果,不是单纯的一个因素。


· 接受移植的小朋友恢复后可以开始新生活


一般的移植之后,白血病的造血干细胞移植,跟实体瘤的移植是不一样的。如果是实体器官移植,比如说你做一个肝移植,或者肾移植,或者是肺移植,是要吃一辈子抗排药的。所以很多家长都误以为白血病也要一辈子吃抗排药,其实是不对的。


一般急性白血病的抗排药,最多也就吃半年的样子。有些病人如果在早期出现急性排异反应的话,我们考虑到排异的副作用,变成慢性的排异反应比较严重,可能会把抗排药吃的时间长一些。但是如果说,没有明显的排异反应,其实在半年之内,抗排药就不再吃了。我们总体的治疗时间,抗排异大概就是半年的样子。那么其他的,比如说抗病毒,抗霉菌和预防卡肺的药物大约持一年。


所以移植后的小孩子不是说要一辈子吃药的。抗排异药一般的吃药时间最多也就是前三个月,三个月到六个月就明显减量了。有些什么保肾的、降压的,就不再吃了。半年之后,基本就吃氟康唑,阿昔洛韦,复方新诺明,就结束了。到一年的时候,基本就不要吃药了。


我们觉得一年之后小孩评估下来都好的话就可以准备去上学了,过她自己该过的日子。不要把孩子整天圈在家里面,就像一只受伤的鸟一样,其实小孩子的心理发育在后期更重要。所以移植一年以后,通过年检各项指标都正常的话,我们也会建议家长让孩子去读书,到学校里面,让她过正常的生活。


· 向孩子身边亲近的人告知病情


在这里我也想借这机会跟家长说一下,自己孩子的毛病,最好跟身边的人,最好是小孩子的老师,要告诉他孩子有什么样的毛病,医生建议不要做什么样的运动,或者是说在这个感染的环境下,让小孩子休息之类的。这样让孩子觉得很正常地过她自己该过的生活。


家长喜欢把病情藏起来,不让别人知道。但是小孩子他要过群体的生活,需要别人关心照顾,所以我认为让老师知道可能更好一点。因为这种小孩,一年之后免疫功能基本上建好了。但是或多或少,跟正常孩子比免疫功能的还是稍微差一点,在这个时候我会跟家长讲,如果是学校里流感,一个班有三个四个发烧了,你最好在家里休息,不要去读书了,这时候一定要得到老师的理解才行,否则老师觉得你家孩子怎么着了,对孩子反而不好。


· 关于打防疫针的问题


一般来讲,我们是觉得,不用治疗差不多一年的样子,就可以接受防疫针的注射了。就是把前面没打的防疫针都应该打起来。前面打过的防疫针,比如说这人肝炎抗体都是阴性的,然后查一下其他的,比如说麻疹的抗体都是阴性的,在这种情况下,他应该从开始接受相应疫苗的注射。


我们一直说,其实小孩子做了造血干细胞移植之后,因为他的免疫重建了,所以重建之后他需要重新地再识别这个相应的疫苗,然后产生对应的抗体。所有我们一般就是希望家长有机会、有条件的话,还是给她开始各种疫苗的注射,这样能够有效地预防各类传染病的发生。


· 特别注意不要受太阳直射


生活方面,就是移植之后的小孩希望尽量不要直接受太阳的照射。因为有的照射之后,容易发生过敏性皮炎,甚至可以诱导皮肤的排斥反应,有的就可能会出现皮肤的色素沉着。特别女孩子,我一直说女孩子要漂亮一些,所以阳光的直射一定要注意些。



健康君编辑 | miffyyz

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